Caso clínico em Traumatologia - JOELHO FLUTUANTE

Fixação externa para estabilização relativa do membro inferior esquerdo.

Fratura cominutiva do fêmur esquerdo.

Deformidade clínica segmentar no M.I.E.


Proximidade ao paquete vásculo-nervoso femural.

Fragmento ósseo proximal do fêmur com extensa injúria às partes moles adjacentes.

Fraturas diafisária dos ossos da perna esquerda - Note a grande instabilidade.

Fratura extensa e cominutiva, além de exposta, do fêmur esquerdo.

Quando nos deparamos com o dia-a-dia da rotina dos Pronto-socorros de uma cidade com perfil de metrópole, como Manaus, capital do Amazonas, sabemos que a cada segundo novas intercorrências podem nos fazer pensar que há sempre algo inédito a ser estudado e aprendido e, aliás, foi com esse intuito que tive a idéia de originar esse Blog.

Hoje discutiremos sobre uma situação não tão rara, porém de notória relevância pra formação daqueles que gostam de sentir o friozinho na barriga característico de quem labuta nos Serviços de Urgência e Emergência... o Joelho Flutuante!!! Trata-se de uma trauma ortopédico, resultante de mecanismo de ação com altíssima energia, e que resulta na perda de continuidade entre duas superfícies ósseas (lembrem do conceito na aula de fraturas?) , mais precisamente localizadas no fêmur (osso da coxa) e tíbia (osso da perna), o que faz com que o joelho fique solto, instável.

A abordagem é a mesma de sempre para traumas com alta energia, seguindo o ABCDE da ATLS, seguidos da conduta especializada, que depende do perfil das fraturas, sejam elas expostas ou fechadas, cominutivas ou com traço simples.

No caso abordado aqui, temos uma situação onde a fratura do fêmur foi exposta (quando há comunicação do hematoma fraturário com o meio externo) e a da tíbia foi fechada, porém acompanhada da fratura da fíbula, resultando em maior instabilidade.

Nesse caso em particular, obedecendo os critérios de controle dos danos, procedemos com a fixação externa de amabas as fraturas, sendo que a do fêmur, que tinha uma ferida de apenas 0,5 cm, foi ampliada e tratada exaustivamente com irrigação e debridamento cirúrgicos. Tal conduta se explica quando imaginamos que a estabilização relativa obtida pelos fixadores em questão, trará ao paciente e à equipe de enfermagem maior conforto para manipulação do doente politraumatizado, além do que fará com que o risco de comorbidades, como tromboembolismo e síndrome compartimental, seja bem menor!!!

Lesão meniscal do Jogador "Fininho" - Associação Desportiva São Caetano, São Paulo

Lesão meniscal após exérese!!!

Cicatriz cirúrgica pós-artroscopia

Ato operatório

Lesão meniscal ainda em ambiente intra-articular...

Flap meniscal após ressecção e debridamento...

Exérese por orifício de 0,5 cm... minimamente invasivo...

Lesão osteo-condral adjacente à lesão meniscal...

Começando o procedimento...

Em ação... artroscopia...

No início dessa semana fomos procurados pela Assessoria da Associação Desportiva São Caetano, de São Paulo, com o intuito de procedermos com a avaliação do jogador conhecido na imprensa local e pela torcida amazonense como Fininho, antes jogador do Nacional e Fast Clube, que apresentava sinais de dor intensa e travamento intermitente em joelho D, adquiridos após trauma torcional em um dos jogos disputados na Série B (Segunda Divisão) do Campeonato Brasileiro de Futebol.
Seus exames complementares apontavam para uma lesão do corno anterior do menisco lateral, além de sinovite reacional e lesões condrais pós-traumáticas adjacentes. Não havia lesões ligamentares.
Ao saber do mesmo, o Atleta solicitou o encaminhamento para Manaus, afim de que pudesse se submeter ao procedimento cirúrgico em Manaus, com nossa Equipe, conforme indicação de outro paciente outrora operado, o artilheiro Delmo, hoje professor das categorias de base do São Raimundo Esporte Clube.
O Atleta foi encaminhado para avaliação pelo Departamento Médico do Clube com tais diagnósticos, sendo que estes foram confirmados quando do procedimento cirúrgico.
O mesmo foi submetido a uma artroscopia no joelho D, no Hospital Geral Adriano Jorge, onde procedemos com a sinovectomia ampla, toilete com condroplastia por abrasão das lesões condrais, além de meniscectomia parcial do corno anterior do menisco lateral, já que apresentava lesão radial extensa, com flap extenso e flutuante no ambiente intra-articular.
O mesmo já se encontra em tratamento fisioterápico complementar com a Dra. Régia Coelho, Chefe do nosso Setor de Fisioterapia e Especialista em Rehabilitação na Medicina Desportiva, com retorno para a prática desportiva prevista em 2 semanas.
Sendo ele um dos mais promissores atletas do futebol amazonense nos últimos anos, esperamos que seu regresso seja repleto de vitórias e conquistas!!! E nós continuamos por aqui... sempre prontos a ajudar no que for possível!!!

Tenossinovite Estenosante de Quervain

Umas das LER-DORT mais comuns na prática ortopédica, representa o estreitamento do primeiro túnel extensor, consequente à seguidos processos inflamatórios por esforço de repetição!!!Tal estreitamento faz com os tendões dos músculos abdutor longo e extensor curto do polegar, que por ele passam, levem o paciente ao quadro álgico que caracteriza a doença, toda vez que se realiza movimentos de forma ativa!!!

Seu tratamento é sempre cirúrgico, e consiste na liberação operatória do túnel, após uma pequena incisão transversal

Atualização em cirurgia de reconstrução ligamentar do joelho

Placa de titânio com 2 cm, interligada ao enxerto por uma alça absorvível

Placa + alça + enxerto de tendões flexores

Mais imagens do complexo entre método de fixação por endobutton + enxerto

Parafuso abssorvível usado para fixação tibial do mesmo enxerto


Abordarei aqui um tema amplamente conhecido e debatido no último Congresso Brasileiro de Ortopedia, em São Paulo... a fixação femural do enxerto com endobutton!!!
Tal técnica antigamente era empregada basicamente em caso de cirurgias em pacientes jovens, que ainda tinham a zona de crescimento ósseo ativa, o que impossibilitaria a brocagem para confecção do canal ósseo por onde posicionamos o enxerto.
Com o avanço tecnológico atual, podemos indicar essa técnica que emprega os já conhecidos tendões flexores, que são fixados postero-lateralmente ao fêmur por uma pequena placa de titânio, interligada ao enxerto por uma alça, sem a necessidade de parafusos.
Apesar do exposto, é importante que você consulte sempre um ortopedista especialista na área, pois é uma técnica que exige experiência e conhecimento adquiridos em horas de estudo teórico e execução prática!!!

O que acontece se eu não operar meu joelho Doutor???

Equipe pronta para mais uma prótese de joelho .

Iniciando o procedimento...

Visão de perfil do joelho acometido - Notar a intensa artrose, com desgaste cartilaginoso importante!!!

Menisco totalmente degenerado pelo processo de desgaste anormal. Assim como eles, os ligamentos também sofrem com o desgaste progressivo, até ruptura completa.

Note o desgaste intenso da superfície articular, praticamente sem cartilagem.

Osso com osso.

Prótese posicionada. Note seus componentes de metal, intercalados com polietileno, o que aumenta sua resistêcia à carga e tensões angulares.

Essa é uma das perguntas mais comuns em meu ambulatório, especializado em patologias do joelho e Medicina desportiva. Parte dessa dúvida reside no medo que qualquer paciente tem em relação ao procedimento cirúrgico, principalmente quanto a anestesia, e aos seus respectivos resultados.

Temos grande parcela de culpa nisso, pois nos ambulatórios pré-operatórios as dúvidas não são devidamente esclarecidas, por meio de videos, artigos e fotos, expondo ao paciente a real situação pela qual passará.

Foi com esse objetivo que resolvi usar esse espaço, como meio de solucionar tais problemas, principalmente no meu meio de trabalho diário!!!

Mas o assunto aqui será o resultado patológico daqueles pacientes que não quiseram operar e que tinham instabilidade ântero-lateral presente, com indicação absoluta para tratamento cirúrgico.

A evolução natural é comparável a um pneu de um carro com suspensão desequilibrada ou desalinhada... gasta de um lado e mantém a normalidade no outro, resultando em inapetência funcional final. O mesmo acontece com nosso joelho, pois a instabilidade resultante da lesão ligamentar faz que haja atrito anormal e sobrecarga entre superfícies articulares, que leva ao desgaste anormal da cartilagem e à tão temida ARTROSE, que nada mais é do que destruição cartilaginosa com exposição do osso subcondral... atrito osso com osso... resultando DOR INTENSA e INCAPACIDADE PARA DEAMBULAÇÃO!!!

Nesses casos, na maioria das vezes, só a prótese total do joelho é a solução... última saída de resolução!!! Cirurgia de salvação!!!

Com a prótese, retiramos cirurgicamente toda a superfície articular do joelho (fêmur distal e tíbia proximal), implantando uma superfície metálica no fêmur e tíbia, com auxílio de cimento especial, intercalados com polietileno, material resistente a choque e carga. Os resultados, guardadas as devidas proporções, é excelente!!!

Mas existem indicações que devem ser seguidas sempre, como idade maior do que 60 anos (salvo para casos de doenças reumáticas pré-existentes, que levam à degradação articular precoce), dor intensa inclusive em repouso, comprometimento grave de 2 ou mais compartimentos do joelho (são 3 ao todo), além de deformidade progressiva com desvio do eixo mecânico de todo o membro inferior analisado.

Uma última consideração é aquela que fala na qualidade do material empregado. Infelizmente nossa indústria nacional ainda não é capaz de produzir uma material de qualidade, fazendo com que ainda tenhamos que recorrer ao material importado, muitas vezes mais caro. É a vida!!!

Novos casos de lesão no Futebol Profissional - FAST Clube

Hoje mais uma vez fui procurado por um clube de futebol, que passa por uma situação difícil ao perder dois de seus principais jogadores, vitimados por lesões nos joelhos.

É crescente o ritmo de incidência das lesões desportivas nesse segmento do aparelho, principalmente as lesões meniscais.

Trata-se de jogadores atualmente no Nacional Fast Clube, disputando a penúltima fase da Série C do Campeonato Brasileiro, sendo eles: Delmo, ídolo maior da torcida amazonense desde 1998, quando ainda jogava pelo São Raimundo, que sofreu um entorse no joelho D, com provável lesão do menisco medial e Fábio, ainda pouco conhecido, porém de igual importância no elenco do excelente Treinador Aderbal Lana, que também foi vitimado por um entorse do joelho, com provável lesão meniscal lateral. Ambos foram examinados e agora serão submetidos a análise por ressonância nuclear magnética, na Clínica MAGSCAN, nossa parceira, liderada pelos amigos Guilherme e Conceição.

Tudo pode ser acompanhado no jornal A Crítica de hoje... já nas bancas!!!

Espero que as notícias posteriores possam ser as melhores aos torcedores e esporte amazonenses!!!

O avanço nas técnicas e materiais das cirurgias do joelho

Tendões flexores (mm. grácil e semitendíneo) já suturados e preparados em 4 feixes. Note a alça do crosspin, que não deixa haver contato com o enxerto.

Parafuso transverso absorvível de fixação femural - Cross-pin.

Tendões dos músculos grácil e semitendíneo - confecção do enxerto de tendões flexores.



Tendões flexores já retirados. Ainda serão submetidos a limpeza e sutura para confecção do enxerto quádruplo.




Parafuso transverso de titânio - Transfix. Note que seu posicionamento é perpendicular ao do enxerto.

Parafuso de interferência absorvível para fixação tibial - Extra-lock.

Posicionamento do parafuso no túnel tibial. Note que após tração manual, o parafuso é implantado paralelo ao tendão.

Imagem que mostra feridas cirúrgicas sob síntese com mononylon.

Ferida de uma artroscopia simples. Somente dois portais, um medial e um lateral ao tendão patelar.

Este é, sem dúvida, o ramo da Ortopedia e Traumatologia onde tivemos o maior avanço das técnicas e dos materiais cirúrgicos.

Quando falamos de patelar, lembramos que o mesmo é resultante da retirada do terço central do tendão, incluindo fragmentos ósseos da patela e tíbia proximal, indispensáveis para fixação do mesmo nos túneis ósseos. Lembramos ainda qua sua fixação femural e tibial se dá com o uso do parafuso de titânio ou aço, chamado de parafuso de interferência, se interpondo entre o fragmento ósseo do enxerto e a porção ósseo periférica do túnel confeccionado anteriormente. Tal enxerto dobra a potência de tensão para 200N ( a do ligamento natural é de 100N). Há ainda os tendões flexores (mm. grácil e semitendíneo), que são retirados e suturados, formando um enxerto quádruplo, também muito efetivo e potente.

Também quanto à fixação houve grandes avanços, uma vez que utilizamos atualmente os parafusos transversos no fêmur, que ficam totalmente interiorizados na massa óssea, cruzando com o neo-ligamento de forma perpendicular, diminuindo o contato com o mesmo, servindo apenas como ponto de ancoragem proximal, sem comprometer sua vascularização e consequente viabilidade. Pode ser de titânio ou material biossintético, sendo este último totalmente absorvível num período variável de 1 a 2 anos. Esse último é conhecido como Cross-pin, e utiliza-se também de uma alça onde o parafuso é posicionado, de forma que não há definitivamente qualquer contato com o enxerto, servindo apenas de ponto de sustentação, deixando livres os bordos do enxerto para o contato ósseo com as paredes do túnel ósseo, facilitando sua integração. Quanto à fixação tibial, usamos o parafuso de interferência absorvível, também conhecido com extra-lock, que com seu desenho inovador permite maior adaptação ao túnel ósseo, por ser deformável, e diminui a agressão por meio de suas estrias ao tendão flexor (enxerto) adjacente. Hé ainda aqueles de titânio, especiais para o caso, mas com eficiência bem inferior.

As inovações também estão presentes no fio que usamos, em relação a matéria-prima (seda, nylon, ...) e ao entrelaçamento de suas fibras, fazendo com que se tornem muito mais resistentes ao estresse de tração e tensão, como o exemplo do Fio de Herculine. Isso permite uma firme sutura entre os feixes tendíneos, contribuindo para integridade estrutural do enxerto e determinação de sua resitência final.

Há ainda os equipos de irrigação intra-articular, hoje dotados de sensores que controlam a saída de água, mantendo a pressão intra-articular sempre ótima e regular para a visualização das estruturas intra-articulares, lesionadas ou não. Com isso, diminuimos a chance do surgimento de uma das mais temíveis complicações pós-operatórias, resultante do estravasamento da água para os tecidos moles adjacentes à cápsula, resultando em extenso edema e dor, que muitas vezes impede a mobilidadev precoce e compromete o resultado final, além do que prolonga o tempo de internação do paciente, para regressão do mesmo. Esse controle é indispensável.

Portanto, tais avanços tornam todo o procedimento muito mais seguro e completo, com resultados excelentes e retorno precoce às atividades de trabalho ou esportivas.

LESÕES MENISCAIS

Momento em que, após a manipulação intra-articular por vídeo do menisco lesado (tipo alça de balde), estamos realizando a exérese do fragmento lesado.

Todo o procedimento é realizado com visualização pelo vídeo.

Note o grande fragmento retirada, que estava dobrada sobre si mesmo, travando de forma importante o joelho do paciente, tornando impossível sua extensão completa.

Imagem final do procedimento. Note o discreto edema residual e os portais sintetizados com apenas um ponto (0,5 cm).

Uma das patologias mais comuns na prática médica relacionada à Medicina Desportiva, pertencente a especialidade de Ortopedia e Traumatologia, é a Lesão dos meniscos.

Os meniscos estão localizados dentro da articulação do joelho, distribuídos em dois dos seu compartimentos, medial e lateral, com base em seu posicionamento femuro-tibial. Há também o segmento articular fêmuro-patelar, que é desprovido de tal estrutura.

Funcionam como amortecedores de impacto entre as estruturas ósseas já mencionadas, além de redistribuirem a carga, impede estresse excessivo sobre determinada região. São responsáveis também pela distribuição igualitária do liquido sinovial, assim como são os principais estabilizadores secundários do joelho (primários são os ligamentos).

Portanto sua lesão leve ao comprometimento de todas essas funções, e é aí que reside a importância da manutenção de sua estrutura e funcionalidade, sem exceções.

As lesões são classificadas de acordo com seu aspecto macroscópico e microscópico, onde se observa a característica do traço da lesão e sua posição em relação à vascularização, se na zona branca (desvascularizada - mais central) ou na zona vermelha (vascularizada - mais periférica). Podemos denominá-la, então, da seguinte forma: radial, radial dupla, clivagem horizontal, clivagem vertical, clivagem mista, retalho, alça de balde e degenerativa. De todas essas, apenas a última pode ser de tratamento conservador... pode ser... por que se o quadro clínico do paciente indicar dor intensa, instabilidade e impotência laborativa (ao trabalho), a indicação cirúrgica se faz necessária, mesmo nesse caso.

O tratamento atual é bem simplificado pelo avanço nas técnicas e materiais cirúrgicos empregados, fazendo com que o retorno à prática normal diária se dê por volta de 3 semanas.

A fisioterapia começa logo após a cirurgia, com crioterapia e exercícios isométricos.

A última pergunta, e uma das mais realizadas é: E se eu não fizer a cirurgia, Doutor? A explicação está no fato de que tais lesões, por toda a perda de funcionalidade que traz consigo, resulta em desgaste da cartilagem articular, com avanço para artrose degenerativa, que num estágio mais avançado só é resolvida por uma prótese total cimentada de joelho, uma cirurgia bem mais complicada e de resultados reservados.

Portanto, se você possui uma dessas lesões, fique tranquilo... sua solução é mais simples do que parece!!! Procure um especialista com urgência!!!

A verdade sobre o infarto súbito nos esportes

Muito tem se falado recentemente sobre os casos de parada cardio-respiratória ocorridos em atletas de futebol, ocorridos em centros de primeiro mundo como Itália e Israel, resultantes de falência cardíaca súbita, sem precedentes anteriores. Algumas colocações são acertadas, enquanto outras fogem totalmente do conhecimento atual sobre tal assunto, levando o assunto a uma abordagem errônea, baseada em conceitos arcaicos e já proscritos. O ruim é que alguns destes são veiculados até em jornais de grande tiragem. Um absurdo!!! Pra não dizer outra coisa!!!
Hoje é mundialmente discutido em Congressos e encontros que reunem especialistas em Medicina Desportiva, assim como cardiologistas, clínicos gerais, cirurgiões, ortopedistas, dentre outros, a gênese de tal problema, visando seu maior entendimento e consenso de acordo com os mais diferentes pontos de visão, das mais diferentes especialidades médicas, todas ligadas entre si peli esporte.
Sabemos, com base em tudo que é discutido e divulgado, que nos dias atuais os atletas são submetidos cada vez mais a uma carga excessiva de exercícios físicos, muitas vezes por sua própria vontade, a fim de obter resultados cada vez melhores, dentro de suas modalidades, obedecendo a máxima de que não hã vitória sem sofrimento.
Com esse intuito, alguns lançam mão de meios nem sempre corretos, como o uso de drogas anabolizantes sintéticas, que num curto espaço de tempo proporcionam o nível atlético esperado, porém deixam sequelas graves, como insuficiência cardíaca grave, com picos hipertensivos e falência do músculo cardíaco (miocárdio), podendo levar ao infarto e morte súbita.
Porém, mesmo no caso em que não há essa relação, temos o excesso de carga de trabalho específica, que faz com que o coração, um órgão tão importante e funcionante graças a um estímulo elétrico ritmado do próprio organismo, sofra um colapso por estresse excessivo, com decréscimo de sua vascularização e perfusão, resultando em hipóxia, isquemia e necrose do músculo, que leva à parada cárdio-respiratória e morte. Nem sempre existem alterações perceptíveis aos exames normais de rotina, o que faz com que alterações possam ser subavaliadas e o prognóstico reservado.
É difícil imaginar que centros altamente desenvolvidos como a Itália sejam balançados por tais acontecimentos, ainda mais com Clubes de Futebol altamente profissionalizados como o Sevilla, nos acontecimentos atuais. É mais comum pensarmos que isso só ocorreria em áreas subdesenvolvidas, com péssimas condições de trabalho aos médicos e demais profissionais envolvidos na área, como aqui no nosso esporte, onde nenhum dos exames de rotina é feito, com a desculpa de que não há potencial financeiro, enquanto sabemos que na maioria dos casos é descaso mesmo!!!
A verdade é que o atleta, teoricamente goza de uma saúde perfeita, sem quaisquer antecedentes patológicos e sem exposição a fatores de risco como hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, dentre outros, o que faz com que sua rede vascular que nutre o coração, tendo como base as artérias carótidas, salvo por alguma mal-formação, não tenham o que chamamos de rede vascular acessória, extremamente importante por desviar o fluxo sanguíneo conseguindo nutrir áreas acometidas por uma possível obstrução súbita. Tal rede vascular é comum em idosos e pessoas com história de comorbidades, o que faz com que o índice nessas pessoas de mal súbito seja muito menor. Como não existe no atleta essa rede acessória, qualquer obstrução resulta em grande falência do miocárdio, quase sempre mortal, dependendo apenas do grau de obstrução.
Então, muitas vezes, nós médicos envolvidos na área, podemos sim passar pela situação de sermos acusados de negligência e descaso nesses casos, como os colegas do Sevilla, porém antes é preciso que se estude o caso e que se entenda a situação, para que não se cometa injustiça, como pode ser esse o caso.
E pelo amor de Deus,vamos parar com essa história de cáries dentárias... não existe mais espaço para isso!!!

As principais lesões desportivas na prática médica

Lesão completa do tendão de Aquilles, na porção mio-tendínea, com esgarça~mento complexo das fibras. Lesão já debridada cirurgicamente.

Procedemos com a tenorrafia término-terminal tipo Krakow, com reforço utilizando o tendão do músculo fibular curto.

Ferida sob síntese, mostrando restauração da estrutura anatômica.

No dia-a-dia de consultório ortopédico, algumas perguntas são muitas vezes formuladas por nossos pacientes, vitimados por lesões ocorridas quando de práticas esportivas: Doutor, quais as lesões mais frequentes em atletas, qual seu tratamento e seu prognóstico? Volto ainda a jogar?

Pensando nisso, procuro aqui abordar tais temas e responder de forma sucinta a tais perguntas.

As duas lesões mais comuns são: Distensões musculares e lesões tendíneas, que vão desde um processo inflamatório simples, até lesão completa de suas fibras por desgaste excessivo.

Nas distensões musculares, é importante dizer que tais lesões ocorrem quando na fase antagônica da ação muscular, onde ele realiza um contração excêntrica, com alongamento máximo de suas fibras. Isso vai de encontro ao conhecimento médico geral, que até períodos não tão distantes, pensava serem tais patologias resultantes de trauma direto ou em contração concêntrica, na fase ativa.

De acordo com o estresse a que são submetidas, as fibras musculares entram em colapso, podendo sofre rupturas microscópicas, que relacionam-se apenas com os estiramentos, at~e colapso total das mesmas, as chamadas distensões musculares grau III, com ruptura total do ventre muscular.

Como já abordado, podem ser classificadas em graus ( I, II e III), de acordo com características clínicas e radiológicas, também prognósticas.

Grau I: Ruptura parcial e leve de fibras, sem depressão palpável ou visível no contorno anatômico, com leve edema local e dor à digitopressão, porém ainda sem equimose ou hematomas. O prognóstico é bom e seu tratamento baseia-se em crioterapia local, 20 minutos com intervalos mínimos de 3 horas, além de anti-inflamatórios, como Arcoxia, Prexige, Celebra, Nisulid, dentre outros, usados de acordo com indicação e prescrição médicas. A fisioterapia desde as primeiras horas pós-lesão também é imprescindível, com ultrassom pulsátil e eletro-estimulação;

Grau II: Ruptura parcial das fibras, só que agora com depressão visível e palpável, além da presença de hematoma ou equimose. O seu tratamento é praticamente o mesmo, só que por um período maior de recuperação, visto que a cicatrização necessária também é maior;

Grau III: São as mais graves, com ruptura completa do ventre muscular e sinais clínicos bem característicos. A opção de tratamento pode se estender até a necessidade cirúrgica, se necessário for.

Quanto as lesões tendíneas, é muito comum nos depararmos com as tendinites induzidas por esforços de repetição por tempo prolongado, as chamadas LER-DORT, que são tratadas nos mesmos princípios anteriormente descritos. O complicado, nesses casos, é que esses processos inflamatórios de repetição levam o organismo a manter um processo de cicatrização intermitente, onde se tira células danificadas e repõe novas, só que resulta em enfraquecimento estrutural, com calcificação de permeio, sendo essa uma estrutura de carga constante, o que pode resultar em colapso estrutural, com desinserção do osso ou ruptura do tendão, com consequências clínicas graves a médio e longo prazos. Podem resultas de atividades de trabalho, até desportivas, quando deitas de forma inadequada, expondo tais estruturas ao estresse para o qual não estão preparadas.

Lesões nas prática desportiva

É mundialmente sabido que é grande a incidência de lesões nos mais diversos esportes, normalmente diretamente proporcionais ao grau de dificuldade de execução ou à esforço excessivo na obtenção dos resultados.

São classificadas como:

1. CONTUSÕES: Pode ser óssea ou muscular. É induzida por um trauma contuso, que resulta em agressão direta às estruturas subjacentes, evoluindo com dor, edema e equimose local;

2. ESTIRAMENTOS: As estruturas ligamentares são levadas a um estresse máximo, porém não o bastante para resultar em ruptura completa das fibras. Resulta em dor, edema leve local, impotência funcional do membro, mas sem instabilidade articular;

3. LUXAÇÕES: A força da ação danificadora é grande e leva ao colapso (ruptura) de todas as fibras ligamentares, resultando em perda da congruência articular, com deformidade palpável e visível; Se houver apenas perda parcial da congruência articular, temos a chamada SUB-LUXAÇÃO;

4. DISTENSÕES MUSCULARES: São graduadas de acordo ao dano muscular e à característica clínica própria da lesão. A Grau I é aquela com menos dor e edema, além de não ter depressão visível do ventre muscular, sem equimose. O dano às fibras é apenas parcial; Na Grau II, há um meio termo entre a melhor e a pior, enquanto que na Grau III existe intenso edema, dor e depressão visível e palpável, além de volumosa equimose. Há ruptura completa das fibras musculares. Pode ser uma desinserção, quando perde contato definitivo com a estrutura óssea;

5. FRATURAS: São divididas em fechadas e abertas (expostas), sendo que no segundo caso há comunicação do hematoma fraturário com o meio externo, com potencial contaminação e evolução sempre para cirurgia.

Esportes onde se exige muito contato físico, como futebol (em todas as sua modalidades), basquetebol ou esportes de luta têm uma maior incidência de lesões, na sua maioria com grande gravidade, exigindo muito conhecimento especializado em Traumatologia por parte dos profissionais médicos que se posicionam fora dos gramados ou das quadras. Então, quando da realização de eventos esportivos, se faz necessária a presença de um profissional especializado na área de Ortopedia e Traumatologia, assim como ambulância completa com serviço de UTI móvel, a fim de que o atendimento seja o mais completo possível.

Como abordar um POLITRAUMATIZADO

Fratura fechada de fêmur. Mesmo sem exposição, resulta em intenso sangramento, com perda volêmica importante.

Fraturas expostas da tíbia, fíbula (em dois segmentos) e calcâneo em um mesmo membro. Todas foram submetidas a estabilização imediata com fixadores externos.

Note o grau de impotência funcional e instabilidade do membro, além de ferimento corto-contuso na face posterior da perna.

Fixador externo linear posicionado no membro inferior.

Resultado final. Fixador externo, associado a tração trans-esquelética para estabilização ideal.

Outro exemplo de trauma de alta energia, que resultou em fratura-luxação do quadril. Há fratura do rebordo posterior do acetábulo e luxação posterior do quadril.

Direciono esse artigo a todos os meu alunos da UFAM e UEA, já que sem dúvidas esse é o assunto por eles mais aguardado no transcorrer do período letivo.

Começo explicando que toda a rotina do ATLS, táo divulgada por aqueles que trabalham com trauma no nosso Estado, foi idealizada e colocada a prova na prática por um grupo de ortopedistas e cirugiões gerais, visando sistematizar o atendimento e diminuir os riscos de complicações relacionadas ao possível despreparo dos médicos quando expostos a essa situação crítica.

A rotina do ABCDE também é seguida, sem divergências, por todos os ortopedistas no mundo, sendo que a conduta especializada é tomada de acordo com a particularidade do caso.

Visamos antes de mais nada, estabelecer um padrão clínico de regularidade quanto aos pontos cardiovasculares e respiratórios, antes mesmo de iniciar nossa conduta.

Quanto mais segmentos acometidos por fraturas e luxações, amior o risco de complicações associadas ao quadro, como SARA (Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto) ou tromboembolismo.

Cada segmento é abordado de forma objetiva e completa, visando atingir a estabilidade perdida entre os fragmentos fraturados, com consequente restabelecimento da potência funcional do membro. Isso resulta também em maior alívio da dor, com menor chance de evolução para o choque neurogênico. Essa estabilização também diminui os riscos de danos vasculares ou neurais que seriam concomitantes a mobilidade dos fragmentos.

Tudo isso resultaria em maior independência dos pacientes quanto a suas tarefas cotidianas, além de possibilitar sua mobilidade no leito, reduzindo o risco de estase sanguínea e consequente tromboembolismo.

É aí que entram os fixadores externos lineares, tubo-tubo ou circulares, funcionando como mecanismo por onde a carga é transmitida provisoriamente, até que a estrutura óssea seja restabelecida prontamente.

Anestesia: vilã ou vítima?

Momento em que se identifica o espaço ideal para injetar o anestésico. Note a gota de líquor, presente nessa região anatômica. É ela, ou a presença dela, que nos serve de guia...

Momento da punção. Único instante em que há referência a dor pela maioria dos pacientes.

Seringa utilizada e agulha, na parte inferior. Note que apesar de grande, seu calibre é bem pequeno, resultando em menos agressão as membranas...

A pergunta mais feita por todo e qualquer paciente na rotina de consultório, quando informado de que será submetido a cirurgia, é quanto ao tipo de anestesia que sofrerá.

As perguntas são muitas... quanto ao tipo... quanto a duração... quanto ao tamanho da agulha... quanto as possíveis complicações... dentre outras.

Na minha prática de rotina, que aborda as cirurgias do joelho, assim como as relacionadas a Medicina Desportiva, na maioria das vezes optamos pela anestesia raquidiana, onde é injetada uma calculada dose de anestésico no espaço entre as membranas que recobrem o cerébro e a medula (sistema nervoso central), ao nível da coluna lombar (entre a 4a. e 5a. vértebras lombares), fazendo um bloqueio da função sensitiva e motora dessa área, extendendo-se por toda porção inferior, por um período de até 3 horas. A cirurgia dura em média 1 hora, então... teremos tempo de sobra.

É claro que existem as exceções, porém são raros os casos onde a anestesia geral se faz necessária. Aliás, como é uma cirurgia por vídeo na maioria das vezes, o paciente pode assisti-la pela televisão em tempo real, se assim for sua vontade. Se não, é adicionado um esquema de sedação, fazendo com que o mesmo durma por todo o período operatório.

Pode ser realizado nas posições sentado ou deitado, de lado.

E agora? Mais calmos? Espero que sim!!! Não há com o que se preocupar... somos todos muito bem formados e atualizados em relação aos procedimentos.

Ah... não podemos esquecer... o JEJUM deve ser em DIETA ZERO, na qual nem água pode ser tomada, por pelo menos 8 horas antes da cirurgia, uma vez que qualquer conteúdo no estômago pode refluir com a perda da consciência e chegar aos pulmões, levando a uma das mais preocupantes complicações, que é a PNEUMONIA ASPIRATIVA!!! Imaginem feijão, arroz... lá no seu pulmão...

Além desta, a outra complicação é a cefaléia pós-anestésica, induzida muitas vezes pela teimosia do paciente em manter a cabeça erguida durante o ato operatório, o que aumenta a pressão no espaço onde o anestésico é injetado, resultando na "dor de cabeça".

"Pronto para guerra!"

É com esse título que o Professor e Personal Trainer Leandro Paiva lança nos próximos meses, o livro mais completo e abrangente sobre diversos assuntos relacionados a prática desportiva, seu preparo, sua execução e seus resultados.
Como não podia deixar de ser, mais uma vez participo de uma produção literária, escrevendo um capítulo sobre a importância das glicosaminas na manutenção da viabilidade cartilaginosa de atletas de elite, enquadrados nas modalidades de luta: Jiu-jitsu, submission e Vale-tudo.
Acredito que o mesmo só veio abrilhantar ainda mais o trabalho do Professor, trazendo informações sobre o assunto mais corriqueiro dentre os atletas de luta: les'oes articulares e meniscais, seguidas a artrose degenerativa articular.
Aguardem... logo estará nas bancas!!! Esse eu recomendo a meus pacientes, amigos e alunos!!!